継続会員専用申込みフォーム

2年目以降の会員さんは、こちら!継続更新専用フォームです。

「なるべく継続手続きは簡素化して欲しい」という会員さんの声にお応えして、
”名前”と”ふりがな”と”メールアドレス”の記入のみで、OKの継続会員専用フォームです。
住所や電話番号は、変更になった場合のみ、ご記入いただければ結構です。
今年もよろしくお願い申し上げます。


会員制度の詳細については、「賛同人・署名者のみなさんへ 会員登録のご案内」をご覧ください。


また、賛同人と会員の違いについては、「賛同人と会員の違い_一覧表」をご覧ください。


お名前(必須)

ふりがな(必須)

肩書き(任意)

メールアドレス(必須)

今後、会からのお知らせをメールでお送りしてもよろしいですか?(必須)


住所・電話番号に変更がある場合は以下の項目のご記入をお願いします。


郵便番号
例)123-4567(半角での入力をお願いします)

都道府県※外国にお住まいの方は「その他(外国)」をお選びください。

住所(数字は半角での入力をお願いします)

電話番号


メッセージ本文(ぜひ一言お願いします!)

※記載していただいたメールアドレスは会及び会の地方会員・賛同人グループからの連絡に使用させていただきます。またそのメールアドレスで会員・賛同人メーリングリストにご加入いただけます。連絡メールは多くても月に1・2回。最新情報やイベント等のお知らせです。
お知らせメールの配信は後から停止することもできますので、ご許可いただけると幸いです。

送信をクリックしていただくとご入力されたメールアドレス宛てにお申し込み確認メールが届きます。


入力内容を確認の上、データを送信します。 はい(必須)

年会費は以下の口座のいずれかにご入金下さい。領収書を発行することもできますので、必要な方はメールで金額、入金金融機関、お名前、送付先をお知らせください。

◆三菱東京UFJ銀行 新宿支店
普通口座 0141091
口座名義:
みんなで決めよう「原発」国民投票  
代表 中村映子

◆みずほ銀行 新宿中央支店
普通 2942855
口座名義:
みんなで決めよう 原発・国民投票

◆ゆうちょ銀行
店名:ゼロイチハチ 店番:018
普通預金
口座番号 1965734
(記号10180 番号19657341)
口座名  ナカムラエイコ

2014年9月24日